(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego przed przewidywaną datą porodu Niniejszym wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w wymiarze ................... tygodni w okresie od ......................... do ......................... w związku z planowanym narodzeniem się mojego dziecka. Przewidywany termin porodu został ustalony na dzień .............................. . (podpis pracownika)