(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (dane pracodawcy) Oświadczenie pracownika-matki o rezygnacji z części urlopu macierzyńskiego Oświadczam, że z dniem ....................................... rezygnuję z przysługującego mi urlopu macierzyńskiego z tytułu urodzenia w dniu ..................................... dziecka .................................................................... i w tym dniu przystępuję do pracy. Jednocześnie informuję, że zgodnie z wymogiem, o którym mowa w art. 180 § 4 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320), wykorzystałam 14-tygodniowy urlop macierzyński. Do niniejszego oświadczenia załączam kopię wniosku pracownika-ojca wychowującego dziecko o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego potwierdzającą, że z dniem ........................................ rozpocznie on wykorzystywanie pozostałej części urlopu macierzyńskiego. (podpis pracownika) Załącznik: 1) Kopia wniosku pracownika-ojca wychowującego dziecko o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego