(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość, data) (dane pracownika) Oświadczenie o udzieleniu pozostałej części urlopu macierzyńskiego pracownikowi-ojcu Niniejszym zaświadcza się, że Panu ........................................., na jego wniosek z dnia ..............................., przydzielona została część urlopu macierzyńskiego, z której zrezygnowała Pani ......................................., matka dziecka. Urlop został udzielony w wymiarze ............ tygodni, w terminie od ........................... do ........................... (podpis pracodawcy)