v= …………………………………… (miejscowość, data) ………………………… ………………………… ………………………… (dane szkoły) …………………………………… …………………………………… …………………………………… (nazwa organu prowadzącego*) Wniosek o urlop uzupełniający Na podstawie art. 66a ust. 2 pkt. ….. w zw. z ust. 3** Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2215) proszę o udzielenie mi urlopu uzupełniającego w wymiarze ………… dni w okresie od …………………… do …………………. włącznie, w związku z niewykorzystaniem urlopu wypoczynkowego w 20…… r. z powodu ……………............................................................................................ ....................................................... (podpis i pieczęć dyrektora szkoły) * dotyczy wniosku dyrektora **dotyczy wniosku dyrektora, wicedyrektora, nauczyciela pełniącego w szkole inne stanowisko kierownicze, nauczyciela, który przez okres co najmniej 10 miesięcy pełni obowiązki kierownicze w zastępstwie nauczyciela, któremu powierzono stanowisko kierownicze