(danie wnioskodawcy) (miejscowość, data) (oznaczenie pracodawcy) Wniosek o przyznanie zapomogi losowej z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Wnoszę o przyznanie bezzwrotnej zapomogi losowej zgodnie z regulaminem Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych funkcjonującego w szkole ..................., w wysokości ....... zł. Przyczyna wnioskowania o zapomogę: ....................................................................................... Oświadczam, że miesięczna wysokość przychodu brutto przypadającego na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi ................... zł (słownie: .................................................................... zł). (podpis nauczyciela)