(miejscowość, data) Wniosek o przyznanie nauczycielowi zapomogi zdrowotnej z Funduszu Zdrowotnego 1. Nazwisko i imię: ............................................................................................................. 2. PESEL: ................................................................................................................................... 3. Adres korespondencyjny : ..................................................................................................... 4. Nazwa szkoły lub placówki zatrudnienia wnioskodawcy (odejścia na emeryturę / nauczycielskie świadczenie kompensacyjne / rentę): ............................................................ 5. Stanowisko (wypełnia czynny nauczyciel): ........................................................................... 6. Wymiar czasu pracy (wypełnia czynny nauczyciel): ............................................................. 7. Informacje na temat uzyskanych zapomóg zdrowotnych z Funduszu Zdrowotnego (kiedy została wypłacona, w jakiej wysokości): ............................................................................... 8. Uzasadnienie wniosku: .......................................................................................................... 9. Cel na jaki zostanie przeznaczona zapomoga: ....................................................................... 10. Oświadczam, iż moje miesięczne dochody brutto w przeliczeniu na jednego członka rodziny, liczone za ostatnie trzy miesiące, wynoszą .......................................... zł (słownie: ................................ zł ). 11. Zapomogę odbiorę osobiście w kasie ........................................... / proszę przelać na konto bankowe ................................................................... Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Na podstawie Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1) (dalej: RODO), informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w związku z przyznawaniem pomocy zdrowotnej dla nauczycieli i nauczycieli emerytów i rencistów jest .................. 2. W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych ma Pani/Pan możliwość skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w ................ za pomocą adresu ............. 3. Dane osobowe będą przetwarzane w celach wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na administratorze, w tym w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie pomocy zdrowotnej, organizacji wypłaty świadczeń, dokumentowania procesu rozpatrywania wniosku i wypłaty świadczeń, kontroli nad wydatkowaniem środków, ochrony praw i realizacji roszczeń oraz w celach archiwalnych. 4. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b RODO i jest niezbędne dla wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na administratorze, które wynikają z art. 72 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 984 ze zm.) oraz z uchwały nr ............... z dnia .................. r. w sprawie ................ 5. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których tu mowa odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa, b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów zawartych z ................... przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest ................., c) wskazany przez Panią/Pana bank w związku z realizacją płatności. 6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych wyżej celów nie dłuższy niż do rozpatrzenia wniosku i wypłaty świadczenia oraz czasu przechowywania na podstawie odrębnych przepisów prawa archiwizacyjnego. 7. Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych oraz ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO. 8. W związku ubieganiem się o przyznanie pomocy zdrowotnej i wypłatą świadczeń Pani /Pana dane osobowe nie będą przetwarzane na postawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie będzie mogło być zrealizowane; podobnie ze względu na to, że podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, a dane nie będą przetwarzane wyłącznie automatycznie, nie będzie mogło być zrealizowane prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO. 9. Pani/Pana dane nie będą profilowane, ani nie będą przetwarzane wyłącznie automatycznie, żadna decyzja nie będzie podejmowana automatycznie. 10. Pani/Pana dane nie będą przekazywane za granicę ani do organizacji międzynarodowych. 11. Jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa, ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych, ul. Stawki 2, Warszawa, z tym że prawo wniesienia skargi dotyczy wyłącznie zgodności z prawem przetwarzania danych osobowych. 12. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale bez nich nie jest możliwe ani rozpatrzenie wniosku, ani wypłata świadczenia, dlatego w przypadku ich niepodania wniosek nie będzie rozpatrzony. (podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1) zaświadczenie o stanie zdrowia z dnia .........................., zaświadczające ..................................., 2) rachunki oraz faktury potwierdzające fakt poniesienia wydatków związanych z leczeniem, 3) oświadczenie o dochodach przypadających na jednego członka rodziny.