……………………………… (miejscowość, data) Nauczyciel/specjalista …………………………………… …………………………………… (imię i nazwisko – stanowisko) Dyrektor …….…………….……... Szkoły ………….…………...……. nr ………….……w…...…………. Wniosek nauczyciela/specjalisty o zakończenie udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej w szkole W oparciu o dokonaną diagnozę poziomu rozwoju ucznia ……………………………….…… (imię i nazwisko), ur. ………….………………................................................…… i w związku*: • z likwidacją opóźnień rozwojowych w uzyskaniu osiągnięć edukacyjnych wynikających z podstawy programowej, • ze złagodzeniem opóźnień rozwojowych, • z wyeliminowaniem zaburzeń stanowiących powód objęcia ucznia formą pomocy psychologiczno-pedagogicznej, • zakończeniem edukacji szkolnej, • zmianą miejsca zamieszkania, • inne …………………………………………………………………………………...… informuję, że zasadne jest zakończenie dotychczasowych zajęć udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej, tj. zajęć ……………………………………………………….. Proponuję, by zajęcia zostały zakończone w dniu …………………………………………...… ….………………………………… (data i podpis nauczyciela/specjalisty) * Właściwe podkreślić.