(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data) (dane pracodawcy) Oświadczenie rodzica o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego jednocześnie z drugim rodzicem Oświadczam, że w okresie od dnia ............................. do dnia ............................., wskazanym we wniosku Pani ...................................................... z dnia ............................. o udzielenie urlopu wychowawczego, nie będę jednocześnie korzystał z tego urlopu. (podpis pracownika)