(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie pracownikowi części urlopu rodzicielskiego Niniejszym, na podstawie art. 1821d § 1 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320), zwracam się z prośbą o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w wymiarze ........................, od dnia .......................... do dnia .......................... Ponadto informuję, że korzystanie z urlopu macierzyńskiego / pobieranie zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego / korzystanie z poprzedniej części urlopu rodzicielskiego / pobieranie zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego , zakończyło się w dniu ........................... Okres dotychczas wykorzystanego urlopu rodzicielskiego / zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego1 wynosi ......................... tygodni. Liczba wykorzystanych części urlopu rodzicielskiego / wniosków o zasiłek macierzyński za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego1 wynosi ............................. (podpis pracownika) Załączniki: 1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) / zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) / kopia skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka (dzieci) / kopia zagranicznego aktu urodzenia dziecka (dzieci), 2) oświadczenie o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego / zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku albo oświadczenie pracownika o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego / zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie objętym wnioskiem. (miejscowość, data) (imię i nazwisko drugiego rodzica) Oświadczenie W związku ze złożeniem wniosku o urlop rodzicielski w dniu ................................ niniejszym oświadczam, że: 1) nie mam zamiaru korzystać z urlopu rodzicielskiego / zasiłku macierzyńskiego przez okres wskazany w przedmiotowym wniosku, 2) zamierzam korzystać z urlopu rodzicielskiego / zasiłku macierzyńskiego w okresie objętym przedmiotowym wnioskiem (od dnia ....................... do dnia .......................) . (podpis drugiego rodzica)