(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie pracownikowi urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze Niniejszym, na podstawie art. 1821d § 1 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320), zwracam się z prośbą o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze, od dnia ........................... do dnia ........................... Ponadto wskazuję, ze korzystanie z urlopu macierzyńskiego / pobieranie zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego , zakończyło się w dniu ........................... (podpis pracownika) Załączniki: 1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) / zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) / kopia skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka (dzieci) / kopia zagranicznego aktu urodzenia dziecka (dzieci), 2) oświadczenie o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego / zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku. (miejscowość, data) (imię i nazwisko drugiego rodzica) Oświadczenie W związku ze złożeniem wniosku o urlop rodzicielski w dniu ................................ niniejszym oświadczam, że: nie mam zamiaru korzystać z urlopu rodzicielskiego / zasiłku macierzyńskiego przez okres wskazany w przedmiotowym wniosku . (podpis drugiego rodzica)