Oświadczenie dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego osoby przebywającej na urlopie wychowawczym (wypełnia ubezpieczony) Nazwisko …………………………………………………………………………………………..…. Imię ……………………………………………………………………………………….…………… Data urodzenia …………………………….. PESEL ……………………………………….………. NIP ………………………, seria i nr dok. tożsamości: dowód/paszport*……….………...……… Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że mam inny tytuł, z którego jest opłacana składka na ubezpieczenia zdrowotne: TAK/NIE* ‒ jeśli tak, podać, jaki …………………………………………………………………………………………………………..., ‒ jeśli tak, podać okres/-y (od kiedy do kiedy) …………………………………………….………. O wszelkich zmianach w stosunku do danych zawartych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić płatnika składek. ………………………………………… ……………………………………… (data) (podpis) (*) niepotrzebne skreślić POUCZENIE Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 146 ze zm.) osoby korzystające z urlopu wychowawczego podlegają obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu z tego tytułu wówczas, gdy nie mają (niezależnie od urlopu wychowawczego) innego tytułu, z którego obowiązkowo opłacana jest składka na ubezpieczenie zdrowotne. Stosownie do art. 66 ust. 2 Ustawy status członka rodziny nie zwalnia osoby korzystającej z urlopu wychowawczego z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. Inne tytuły rodzące obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego: 1) osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są: • pracownikami w rozumieniu Ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, • rolnikami lub ich domownikami w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, • pomocnikami rolnika w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, • osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą lub osobami z nimi współpracującymi, z wyłączeniem osób, które zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej na podstawie przepisów Ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 236 ze zm.) lub przepisów o ubezpieczeniach społecznych albo ubezpieczeniu społecznym rolników, • osobami wykonującymi pracę nakładczą, • osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy-zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 1071 ze zm.) dotyczące zlecenia, lub osobami z nimi współpracującymi, • osobami duchownymi, • członkami rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych lub członkami ich rodzin, • osobami pobierającymi świadczenie socjalne wypłacane w okresie urlopu oraz osobami pobierającymi zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, a także osobami pobierającymi wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie, wynikające z odrębnych przepisów lub układów zbiorowych pracy, • osobami pobierającymi świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia; 2) osoby, o których mowa w art. 18 ust. 1 Ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców, oraz osoby z nimi współpracujące, z wyłączeniem osób, które zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej na podstawie przepisów Ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców, 3) żołnierze odbywający zasadniczą służbę wojskową, pełniący terytorialną służbę wojskową, zawodową służbę wojskową w trakcie kształcenia, żołnierze powołani do służby w aktywnej rezerwie w dniach pełnienia tej służby, żołnierze pasywnej rezerwy powołani na ćwiczenia wojskowe w dniach odbywania tych ćwiczeń lub pełniący służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny – o ile nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu, 4) osoby odbywające służbę zastępczą, 5) osoby podlegające kwalifikacji wojskowej pełniące służbę w Policji, Straży Granicznej i Służbie Ochrony Państwa, 6) żołnierze zawodowi, 7) policjanci, 8) funkcjonariusze Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, 9) funkcjonariusze Agencji Wywiadu, 10) funkcjonariusze Centralnego Biura Antykorupcyjnego, 11) funkcjonariusze Służby Kontrwywiadu Wojskowego, 12) funkcjonariusze Służby Wywiadu Wojskowego, 13) funkcjonariusze Służby Ochrony Państwa, 14) funkcjonariusze Straży Granicznej, 15) funkcjonariusze Straży Marszałkowskiej, 16) funkcjonariusze Służby Celno-Skarbowej, 17) funkcjonariusze Służby Więziennej, 18) funkcjonariusze Państwowej Straży Pożarnej, 19) posłowie pobierający uposażenie poselskie oraz senatorowie pobierający uposażenie senatorskie, 20) sędziowie i prokuratorzy, 21) ławnicy sądowi niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 22) osoby pobierające emeryturę lub rentę, osoby w stanie spoczynku pobierające uposażenie lub uposażenie rodzinne oraz osoby pobierające uposażenie po zwolnieniu ze służby lub świadczenie pieniężne o takim samym charakterze, 23) osoby pobierające rodzicielskie świadczenie uzupełniające, 24) uczniowie w rozumieniu przepisów o systemie oświaty niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 25) dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze albo w domach pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 26) dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w placówkach, o których mowa w pkt 18, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z zastrzeżeniem art. 81 ust. 8 pkt 3, 27) studenci i doktoranci niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1, 28) absolwenci, którzy odbywają w Rzeczypospolitej Polskiej obowiązkowy staż, oraz osoby odbywające kursy języka polskiego lub kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim, o których mowa w przepisach odrębnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 29) alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów męskich i żeńskich i ich odpowiedników, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 2, 30) słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego, 31) osoby pobierające stypendium sportowe po ukończeniu 15. roku życia niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 32) bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 33) osoby pobierające stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez podmiot inny niż powiatowy urząd pracy, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 34) osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne oraz osoby niepobierające zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego z przyczyn określonych w art. 27 ust. 1 pkt 3–6 i ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (t.j. Dz.U. z 2003 r. poz. 514 ze zm.), niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 35) osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 36) osoby, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, objęte indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 37) osoby pobierające specjalny zasiłek opiekuńczy lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 38) osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 39) osoby pobierające zasiłek dla opiekuna przyznany na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 40) osoby pobierające świadczenie wspierające, o którym mowa w Ustawie z dnia 7 lipca 2023 r. o świadczeniu wspierającym (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1429 ze zm.), 41) osoby niepodejmujące zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej ze względu na potrzebę udzielenia wsparcia osobie pobierającej świadczenie wspierające, o których mowa w art. 6c ust. 1 Ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 350 ze zm.), 42) osoby bezdomne wychodzące z bezdomności niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 43) osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego lub realizujące kontrakt socjalny w wyniku zastosowania procedury, o której mowa w art. 50 ust. 2 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 735 ze zm.), niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 44) kombatanci i osoby represjonowane niepodlegający ubezpieczeniom społecznym w Rzeczypospolitej Polskiej lub niepobierający emerytury lub renty, 45) cywilne niewidome ofiary działań wojennych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 46) działacze opozycji antykomunistycznej i osoby represjonowane z powodów politycznych niepodlegający ubezpieczeniu społecznemu w Rzeczypospolitej Polskiej lub niepobierający emerytury albo renty, 47) osoby korzystające z urlopu wychowawczego niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 48) osoby, o których mowa w art. 6a ust. 1 Ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 350 ze zm.), niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 49) osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 50) rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 197 ze zm.), niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie pkt 1–33 i 35–37, 51) członkowie rad nadzorczych posiadający miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, 52) osoby powołane do pełnienia funkcji na mocy aktu powołania oraz prokurenci, którzy z tego tytułu pobierają wynagrodzenie podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym niezależnie od kwalifikacji do źródła przychodu w rozumieniu Ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 163 ze zm.), z wyłączeniem osób uzyskujących przychody, o których mowa w art. 13 pkt 5 lub 6 tej ustawy, których roczne wynagrodzenie z tego tytułu nie przekracza kwoty 6000 zł, 53) aplikanci Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury, 54) osoby pobierające nauczycielskie świadczenia kompensacyjne, 55) małżonek Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, o którym mowa w art. 4 pkt 19 Ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 350 ze zm.), niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Uwaga! Zgodnie z art. 82 ust. 6 i 7 Ustawy w przypadku zbiegu tytułów do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, składka finansowana z budżetu państwa jest opłacana tylko wtedy, gdy nie ma innego tytułu do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego. W takim przypadku ubezpieczony ma obowiązek poinformować płatnika składek o opłacaniu składek z innego tytułu do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego. W przypadku zbiegu tytułów do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, gdy w ramach każdego z tych tytułów składka finansowana jest z budżetu państwa, składka jest opłacana wyłącznie z tytułu, który powstał najwcześniej. Jeżeli tytuły powstały równocześnie, składka jest opłacana z pierwszego zgłoszonego tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.