Załącznik nr 1 do Regulaminu Komisji Zdrowotnej Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej …………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko nauczyciela) …………………………………………………………………………………………………………… (adres zamieszkania, telefon) …………………………………………………………………………………………………………… (czynny, emerytowany, przebywający na rencie – wpisać jedną z możliwości) …………………………………………………………………………………………………………… (miejsce pracy (podstawowe) – dla emerytów/rencistów byłe miejsce pracy) Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy zdrowotnej z Funduszu Zdrowotnego Uzasadnienie: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… W załączeniu do wniosku przedkładam: • aktualne zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia nauczyciela, • dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia (tylko faktury i rachunki imienne), bądź kwotę przewidywanych kosztów leczenia, • oświadczenie o dochodach przypadających na jednego członka rodziny, • …………………………………………………………………………... • ………………………………………………………………………....... ………………………………. (podpis wnioskodawcy) ……………………………… (miejscowość i data) Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L.2016.119.1), informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w związku z przyznawaniem pomocy zdrowotnej dla nauczycieli i nauczycieli emerytów i rencistów jest Wójt/Burmistrz/Starosta/Prezydent, 2. W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych ma Pani/Pan możliwość skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w …………..za pomocą adresu ………………………...., 3. Dane osobowe będą przetwarzane w celach wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na administratorze, w tym w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie pomocy zdrowotnej , organizacji wypłaty świadczeń, dokumentowania procesu rozpatrywania wniosku i wypłaty świadczeń, kontroli nad wydatkowaniem środków, ochrony praw i realizacji roszczeń oraz w celach archiwalnych, 4. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b RODO i jest niezbędne dla wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na administratorze, które wynikają z art. 72 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2215) oraz z uchwały Nr ………… Rady ……….… z dnia ………w sprawie określenia rodzajów świadczeń oraz warunków i sposobu ich przyznawania w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli zatrudnionych w przedszkolach, szkołach i placówkach, dla których organem prowadzącym jest …………………...., 5. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których tu mowa odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: a. organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa, b. inne podmioty, które na podstawie stosownych umów zawartych z ……………….. przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest Wójt/Burmistrz/Starosta/Prezydent …………………..…., c. wskazany przez Panią/Pana bank w związku z realizacją płatności; 6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych wyżej celów nie dłuższy niż do rozpatrzenia wniosku i wypłaty świadczenia oraz czasu przechowywania na podstawie odrębnych przepisów prawa archiwizacyjnego, 7. Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych oraz ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO, 8. W związku ubieganiem się o przyznanie pomocy zdrowotnej i wypłatą świadczeń Pani /Pana dane osobowe nie będą przetwarzane na postawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie będzie mogło być zrealizowane; podobnie ze względu na to, że podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, a dane nie będą przetwarzane wyłącznie automatycznie nie będzie mogło być zrealizowane prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO, 9. Pani/Pana dane nie będą profilowane, ani nie będą przetwarzane wyłącznie automatycznie, żadna decyzja nie będzie podejmowana automatycznie, 10. Pani/Pana dane nie będą przekazywane za granicę ani do organizacji międzynarodowych, 11. Jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa, ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych, ul. Stawki 2, Warszawa, z tym że prawo wniesienia skargi dotyczy wyłącznie zgodności z prawem przetwarzania danych osobowych, 12. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale bez nich nie jest możliwe ani rozpatrzenie wniosku, ani wypłata świadczenia, dlatego w przypadku ich niepodania wniosek nie będzie rozpatrzony. …………………………………. (podpis wnioskodawcy) ……………………………… (miejscowość i data)