…………………………………………. ………………………………………… .…………………….……………………… Imię i nazwisko nauczyciela ) Imię i nazwisko dyrektora jednostki systemu oświaty ) …………………………………………… ..…………………………………………… Numer PESEL ) Nazwa jednostki systemu oświaty/nazwa organu4) ..…………………………………………… Adres jednostki systemu oświaty/adres organu4) Wniosek o dofinansowanie zakupu sprzętu, oprogramowania lub usługi Wnoszę o dofinansowanie zakupu sprzętu, oprogramowania lub usługi, przydatnych w prowadzeniu zajęć realizowanych z wykorzystaniem metod i technik kształcenia na odległość lub innego sposobu realizacji tych zajęć, o których mowa w § 10c ust. 1 i 4 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 marca 2020 r. w sprawie szczególnych rozwiązań w okresie czasowego ograniczenia funkcjonowania jednostek systemu oświaty w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 (Dz. U. poz. 493, z późn. zm.), w wysokości ………………. zł5) (słownie: .…………………………………………………………………………………………………………..). Informacja o zakupionym sprzęcie, oprogramowaniu lub usłudze L.p. Rodzaj sprzętu, oprogramowania lub usługi Data zakupu6) Kwota (koszt zakupu) Razem Do wniosku dołączam następujące dowody zakupu:7) 1) …………………………………………………………… 2) …………………………………………………………… 3) …………………………………………………………… Oświadczam, że wniosku o dofinansowanie zakupu sprzętu, oprogramowania lub usługi nie złożyłam/em i nie złożę w innych jednostkach systemu oświaty. …………………………………………… …………………………………………… Miejscowość, data Podpis nauczyciela Oświadczam, że załączony/e do wniosku o dofinansowanie paragon/y dotyczy/ą zakupionego przeze mnie sprzętu, oprogramowania lub usługi wskazanych we wniosku8) …………………………………………… …………………………………………… Miejscowość, data Podpis nauczyciela