………………………… (miejscowość, data) Rozliczenie dotacji celowej przeznaczonej na dofinansowanie zakupu sprzętu lub oprogramowania, przydatnych w prowadzeniu przez nauczycieli zajęć realizowanych z wykorzystaniem metod i technik kształcenia na odległość Nazwa jednostki systemu oświaty: …………………………………………………………… Adres siedziby jednostki systemu oświaty: …………………………………………………… Numer identyfikacyjny REGON jednostki systemu oświaty: ……………………………….… Nazwa jednostki samorządu terytorialnego będącej organem rejestrującym, o którym mowa w art. 2 pkt 16 Ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych, oraz jej kod TERYT lub wskazanie ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego: ……………………………………………………………………… Przyznana kwota dotacji: ………………………… Wykorzystana kwota dotacji: ………………………… Kwota dotacji podlegająca zwrotowi odpowiednio do budżetu jednostki samorządu terytorialnego lub ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego: ………………………… ……………………………………… (podpis dyrektora jednostki systemu oświaty) Załącznik Nazwa jednostki systemu oświaty: …………………………………………………………… Lista nauczycieli, którym wypłacono dofinasowanie: 1. Imię i nazwisko ………………………………, PESEL ………………………………, wypłacona kwota dofinansowania: …………… zł (podpis osoby, której wypłacono dofinansowanie w ww. kwocie – ……………) 2. Imię i nazwisko ………………………………, PESEL ………………………………, wypłacona kwota dofinansowania: …………… zł (podpis osoby, której wypłacono dofinansowanie w ww. kwocie – ……………) 3. Imię i nazwisko ………………………………, PESEL ………………………………, wypłacona kwota dofinansowania: …………… zł (podpis osoby, której wypłacono dofinansowanie w ww. kwocie – ……………) Suma kwot dofinansowania: ……………………………… zł ……………………………………… (podpis dyrektora jednostki systemu oświaty)