…………………………… (miejscowość, data) Wniosek o dotację celową na dofinansowanie zakupu sprzętu lub oprogramowania Na podstawie § 10d ust. 4 Rozporządzenia MEN z dnia 20 marca 2020 r. w sprawie szczególnych rozwiązań w okresie czasowego ograniczenia funkcjonowania jednostek systemu oświaty w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 (Dz.U. z 2020 r. poz. 493 ze zm.) wnoszę o udzielenie dotacji celowej przeznaczonej na dofinansowanie zakupu sprzętu lub oprogramowania, przydatnych w prowadzeniu przez nauczycieli zajęć realizowanych z wykorzystaniem metod i technik kształcenia na odległość. Nazwa jednostki systemu oświaty: …………………………………………………………… Adres siedziby jednostki systemu oświaty: …………………………………………………… Numer identyfikacyjny REGON jednostki systemu oświaty: ………………………………… Nazwa jednostki samorządu terytorialnego będącej organem rejestrującym, o którym mowa w art. 2 pkt 16 Ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych, oraz jej kod TERYT lub wskazanie ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego: ……………………………………………………………………… Wnioskowana kwota dotacji: …………………………………… Numer rachunku bankowego jednostki systemu oświaty, na który należy przekazać dotację: ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… (podpis dyrektora jednostki systemu oświaty) Wykaz załączników: 1) Lista nauczycieli uprawnionych do otrzymania dofinansowania, 2) Wniosek dyrektora o udzielenie dofinansowania .