…………………….................. (miejscowość i data) ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… (nazwa szkoły, adres, REGON) Rozliczenie dotacji celowej na zakup sprzętu do prowadzenia nauki zdalnej Rozliczenie dotacji celowej przeznaczonej na dofinansowanie zakupu sprzętu lub oprogramowania przydatnych w prowadzeniu zajęć realizowanych z wykorzystaniem metod i technik kształcenia na odległość przez nauczycieli. Nazwa jednostki samorządu terytorialnego będącej organem rejestrującym, o którym mowa w art. 2 pkt 16 Ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 2029) oraz jej kod TERYT lub wskazanie ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego: …………………………………………..... Przyznana kwota dotacji: ………………………………………………………………………. Wykorzystana kwota dotacji: ........................................................................................... Kwota dotacji podlegająca zwrotowi odpowiednio do budżetu jednostki samorządu terytorialnego lub ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego: ....................................................................................................................................................... …………………………..................... (podpis dyrektora jednostki systemu oświaty) Załącznik Nazwa jednostki systemu oświaty: ........................................................................................... Lista nauczycieli, którym wypłacono dofinasowanie: 1. Imię i nazwisko .............................................................................................................., PESEL ………………………………………………...……………………………...., Wypłacona kwota dofinansowania: .......................................................................... zł …………………………………………………………………………………………... (podpis osoby, której wypłacono dofinansowanie w ww. kwocie) 2. Imię i nazwisko ………………………………………………………………...……..., PESEL …………………………………………………………………………….…..., Wypłacona kwota dofinansowania: ………………………………………….…... zł ………………………………………………………………………………………….. (podpis osoby, której wypłacono dofinansowanie w ww. kwocie ) 3. Imię i nazwisko ………………...……………………………………………………..., PESEL ..........................................................................................................................., Wypłacona kwota dofinansowania: ………….………………………………….... zł ………………………………………………………………………………………….. (podpis osoby, której wypłacono dofinansowanie w ww. kwocie) Suma kwot wypłaconych kwot dofinansowania: …………………………………………… zł ........................................... (podpis dyrektora jednostki systemu oświaty)