(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (dane pracodawcy) Wniosek o zwrot kosztów poniesionych w związku z odwołaniem z urlopu wypoczynkowego W związku z odwołaniem mnie z dniem ......................................... z urlopu wypoczynkowego zaplanowanego na okres od ................................... do ..................................... wnoszę o zwrot następujących kosztów: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... 4) ........................................................................................................................................... W załączeniu przedstawiam dowody i rachunki potwierdzające poniesienie powyższych kosztów. (podpis pracownika)