(miejscowość, data) Wniosek o dofinansowanie opłat lub kosztów związanych z doskonaleniem zawodowym nauczyciela 1. Imię i nazwisko nauczyciela: ................................................................................................. 2. Nazwa formy doskonalenia zawodowego, o dofinansowanie której ubiega się nauczyciel: .............................................................................................................................................. 3. Nazwa organizatora formy doskonalenia zawodowego, o dofinansowanie której ubiega się nauczyciel: ............................................................................................................................. ................................................................................................................................................ 4. Wysokość opłaty lub wysokość kosztów, o dofinansowanie których ubiega się nauczyciel: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 5. Uzasadnienie przydatności w pracy zawodowej formy doskonalenia zawodowego, o dofinansowanie której ubiega się nauczyciel: ..................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (podpis nauczyciela) Pouczenie Ze środków na dofinansowanie doskonalenia zawodowego nauczycieli pochodzących z budżetów organów prowadzących, na podstawie § 2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 23 sierpnia 2019 r. w sprawie dofinansowania doskonalenia zawodowego nauczycieli, szczegółowych celów szkolenia branżowego oraz trybu i warunków kierowania nauczycieli na szkolenia branżowe (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 2628), dofinansowuje się: 1) koszty związane z podróżą służbową ustalone na zasadach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 775 § 2 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277 ze zm.): a) nauczycieli biorących udział w formach doskonalenia zawodowego nauczycieli, o których mowa w art. 70a ust. 3a Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 986 ze zm.), b) osób organizujących i prowadzących daną formę doskonalenia zawodowego nauczycieli, o której mowa w art. 70a ust. 3a pkt 1 i 3 Karty nauczyciela; 2) koszty wynagrodzenia osób prowadzących: a) daną formę doskonalenia zawodowego nauczycieli, o której mowa w art. 70a ust. 3a pkt 1 Karty nauczyciela, b) działania w ramach wspomagania szkół oraz sieci współpracy i samokształcenia dla nauczycieli – niebędących pracownikami publicznej placówki doskonalenia nauczycieli, publicznej biblioteki pedagogicznej lub publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej, która tę formę, wspomaganie lub sieć organizuje; 3) opłaty pobierane za formy doskonalenia zawodowego nauczycieli, o których mowa w art. 70a ust. 3a pkt 1, 2 i 4 Karty nauczyciela, 4) koszty druku i dystrybucji materiałów szkoleniowych i informacyjnych dla nauczycieli.