......................................... (miejscowość i data) .......................................................... (imię i nazwisko nauczyciela) ………………………………………… (stanowisko nauczyciela) .......................................................... adres nauczyciela) Do …………………………………. …………………………………. …………………………………. Wniosek o udzielenie urlopu uzupełniającego Na podstawie art. 66 ust. 1 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2215) zwracam się z prośbą o udzielenie mi urlopu uzupełniającego w okresie od dnia ................... do dnia ............................. w wymiarze ………………….…… dni. ………………………………………………. (podpis nauczyciela) Wyrażam zgodę na udzielenie urlopu uzupełniającego w terminie i wymiarze wskazanym we wniosku. ................................................... (data i podpis dyrektora)