………………………………… ................................................. ……………………………….. ………………………………… (miejscowość i data) (imię i nazwisko wnioskodawcy oraz adres zamieszkania) Oświadczenie pracownika o zgodzie na przekazywanie wynagrodzenia za pracę na konto (art. 86 k.p.) Wyrażam zgodę na przekazywanie w całości na konto o numerze …………………………………………………………………………………… prowadzone przez ………………………………. wynagrodzenia za pracę i innych należności z tytułu łączącego mnie z .......................................................... umowy o pracę zawartej dnia ……………………………………………………………………………………………...… r. ...................................................................... ........................................... (data i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej (data i podpis pracownika) pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy