(miejscowość i data) (oznaczenie podmiotu) (adres) (nr telefonu) Komendant Powiatowy Państwowej Straży Pożarnej w .............................................................. ul. ............................................................ .................................................................. Zawiadomienie Na podstawie § 17 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz.U. z 2010 r. nr 109 poz. 719 ze zm.), informuję o zamiarze przeprowadzenia ćwiczeń praktycznych w zakresie sprawdzenia organizacji i warunków ewakuacji w budynku: (rodzaj budynku – funkcja/ adres) stanowiącym własność: (właściciel obiektu, adres) Planowany termin ćwiczeń: .................................................. godz. ............................................ Proponowany scenariusz ćwiczeń: (podać w szczególności obszar budynku objęty ćwiczeniem, przewidywaną liczbą uczestników ćwiczeń, wykorzystane środki organizacyjne i techniczne itp.) Charakterystyka obiektu ćwiczeń: 1) powierzchnia: ................. m2, kubatura: ................. m3, wysokość: ................. m, liczba kondygnacji nadziemnych: ................., liczba kondygnacji podziemnych: ...................., 2) kwalifikacja: kategoria zagrożenia ludzi – ZL ................. / PM, podział na strefy pożarowe: ......................................................................................................................... ........................................................................................................................................., 3) urządzenia istotne dla prowadzenia ewakuacji: ............................................................... .......................................................................................................................................... Planowany współudział/nadzór: (podać kto będzie nadzorował ćwiczenia, w szczególności: przedstawiciele PSP, OSP, innych jednostek ochrony ppoż., specjalista lub inspektor ochrony ppoż., specjalista lub inspektor BHP itp.) (podpis)