(sygnatura) (miejscowość i data) Protokół dotyczący praktycznego sprawdzenia organizacji i warunków ewakuacji Zgodnie z wymaganiami § 17 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz.U. z 2010 r. nr 109 poz. 719 ze zm.), w dniu .................................. w godzinach: ............................ w budynku ................................................................................ przeprowadzone zostały praktyczne ćwiczenia, w zakresie sprawdzenia organizacji i warunków ewakuacji, w których udział wzięło łącznie ............... stałych użytkowników obiektu. O terminie ćwiczeń w dniu .................................. pismem o numerze .......................... z dnia .................................. powiadomiono Komendanta Powiatowego PSP w ........................ .............................................................. Zakres ewakuacji i obszar budynku objęty ćwiczeniami został w dniu .................................. uzgodniony z Komendantem Powiatowym PSP w ........................................................................................................................................... Przebieg ćwiczeń : Wnioski: Ćwiczenia nadzorowali: Termin następnych ćwiczeń praktycznych : Sporządził: (podpis)