Załącznik nr 1 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Szkole ......................................................................... Oświadczenie o uzyskanych dochodach wnioskodawcy ubiegającego się o świadczenie z ZFŚS Imię i nazwisko: Stanowisko: Oświadczam, że w okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie oświadczenia, tj. od .............. do .................. moja rodzina składała się z ............... osób i uzyskała niżej wymienione dochody: Lp. Imię i nazwisko Członkowie rodziny (należy podać datę urodzenia dziecka/dzieci) Nazwa przedszkola/szkoły/uczelni oraz rok nauki dziecka/dzieci w roku szkolnym ................................ Kwota dochodu brutto z ostatnich 6 miesięcy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Razem dochód: Średni miesięczny dochód brutto na osobę w rodzinie wynosi ........................................ zł*. Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oraz że podane informacje są zgodne z prawdą. (data i podpis wnioskującego) * Podstawą ustalenia średniego dochodu przypadającego na członka rodziny są łączne dochody brutto osób zamieszkujących i utrzymujących się wspólnie, uzyskane w okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o uzyskanie świadczenia socjalnego, podzielone przez 6 miesięcy, a następnie przez liczbę członków rodziny pracownika pozostających z nim we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczenie jest dokumentem w rozumieniu art. 245 Ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1460 ze zm.). Informacje dla wypełniającego oświadczenie Pracodawca ma prawo żądać przedstawienia przez osobę uprawnioną dokumentów potwierdzających podane informacje, tj.: 1) potwierdzonej kopii PIT-u, 2) decyzji ZUS-u o wysokości przyznanej emerytury lub renty, 3) zaświadczenia o figurowaniu współmałżonka w rejestrze osób bezrobotnych, 4) zaświadczenia o dochodach pracownika z innego zakładu pracy, 5) dochodów współmałżonka, dziecka lub innego członka rodziny uprawnionego do korzystania z ZFŚS, 6) zaświadczenia o uczęszczaniu dziecka do przedszkola/szkoły, 7) decyzji powiatowego urzędu pracy o wysokości pobieranego zasiłku dla bezrobotnych lub o przyznaniu statusu bezrobotnego bez prawa do zasiłku. Odmowa dostarczenia takich dokumentów skutkuje nieprzyznaniem świadczenia na okres jednego roku lub przyznaniem świadczenia w najniższej wysokości. Pracownik ma obowiązek wykazać w oświadczeniu faktyczną wysokość wszystkich dochodów: 1) wynagrodzenia ze stosunku pracy i umów cywilnych, 2) emerytury, 3) renty, 4) zasiłku dla bezrobotnych, 5) świadczenia i zasiłku przedemerytalnego, 6) zasiłku chorobowego, 7) zasiłku rodzinnego, 8) zasiłku pielęgnacyjnego, 9) alimentów (odliczeniu od dochodu podlegają alimenty płacone na rzecz innej osoby), 10) renty rodzinnej, 11) z prowadzenia działalności gospodarczej, 12) opodatkowanych podatkiem rolnym (dochód z 1 ha przeliczeniowego), 13) uzyskiwanych poza granicami Rzeczpospolitej, 14) stypendiów otrzymywanych przez osoby razem mieszkające i prowadzące wspólne gospodarstwo domowe.