.................................................................. ................................................................. .................................................................. (miejscowość i data) ……………….…………………………… (tel. kontaktowy) Komendant Powiatowy Państwowej Straży Pożarnej w ……………… ul. …………………………………………….. ………………………………………………... Zawiadomienie Na podstawie § 17 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz.U. z 2010 r. nr 109 poz. 719 ze zm.) informuję o zamiarze przeprowadzenia ćwiczeń praktycznych w zakresie sprawdzenia organizacji i warunków ewakuacji w budynku: ………………………………………………………………………………………………….. (rodzaj budynku – funkcja/adres) stanowiącym własność: ………………………………………………………………………... (właściciel obiektu, adres) Planowany termin ćwiczeń: ………………………………… godz. ………………………….. Proponowany scenariusz ćwiczeń: …………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. (podać w szczególności obszar budynku objęty ćwiczeniem, przewidywaną liczbą uczestników ćwiczeń, wykorzystane środki organizacyjne i techniczne itp.) Charakterystyka obiektu ćwiczeń: • powierzchnia: ……..…. m2, kubatura: …………………… m3, wysokość: …….... m, ilość kondygnacji nadziemnych: …………………..……………..…….., ilość kondygnacji podziemnych: ………………………………………………………………………………....., • kwalifikacja*: kategoria zagrożenia ludzi – ZL …………. / PM, podział na strefy pożarowe: ………………………………………………………………………………………. • urządzenia istotne dla prowadzenia ewakuacji: ……………………………………….….... Planowany współudział/nadzór: ........................................................................................ ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. (podać kto będzie nadzorował ćwiczenia, w szczególności: przedstawiciele PSP, OSP, innych jednostek ochrony ppoż., specjalista lub inspektor ochrony ppoż., specjalista lub inspektor BHP itp.) …………………………………. (podpis)