.…………………………… (miejscowość, data) ………………………………………………………….. (imię-imiona i nazwisko dyrektora szkoły/placówki) ………………………………………………………….. (data i miejsce urodzenia) ………………………………………………………….. (nazwa i adres szkoły/placówki, nr telefonu, e-mail) ………………………………………………………….. (nazwa i adres organu prowadzącego szkołę/placówkę) Pani/Pan ………………………………….. ……………….. Kurator Oświaty ul. ………………………………. ………………………………….. Wniosek o dokonanie oceny pracy dyrektora szkoły lub placówki/nauczyciela, któremu czasowo powierzono pełnienie obowiązków dyrektora szkoły lub placówki/nauczyciela pełniącego w zastępstwie obowiązki dyrektora szkoły przez okres co najmniej 6 miesięcy Na podstawie art. 6a Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2215) proszę o dokonanie oceny mojej pracy. 1. Posiadam staż pracy pedagogicznej: …………………………………………………. lat, w tym na stanowisku dyrektora ww. szkoły/placówki ……………………………….. lat. 2. Posiadam stopień awansu zawodowego: …………………………………………………... 3. Poprzednia ocena mojej pracy/ocena dorobku zawodowego została dokonana w dniu ………………………………………………………………………………………………. stwierdzenie uogólniające, o którym mowa w art. 6a ust. 4 KN: …………………………..…. 4. Posiadam następujące kwalifikacje zawodowe: …………………………………………………………………………………………………... (poziom wykształcenia, kierunek (specjalność) studiów, przygotowanie pedagogiczne, ukończone formy z zakresu zarządzania) …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 5. Realizuję/nie realizuję* tygodniowy obowiązkowy wymiar zajęć dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych: ……………………………………... godzin w zakresie: …………………………………………………………………………………………………...(nauczany przedmiot/realizowane zajęcia) (liczba godzin tygodniowo) ……………………………………………………………...................................………………(nauczany przedmiot/realizowane zajęcia) (liczba godzin tygodniowo) ……………………………………………………………...................................………………(nauczany przedmiot/realizowane zajęcia) (liczba godzin tygodniowo) ……………………………………………………………...................................……………….(nauczany przedmiot/realizowane zajęcia) (liczba godzin tygodniowo) 6. Organizacje związkowe działające w kierowanej przeze mnie szkole/placówce: ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa, ,adres) ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa, ,adres) ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa, adres) 7. Wnioskuję/nie wnioskuję* o zasięgnięcie opinii doradcy metodycznego z zakresu ………………………………………………………………………………………………….. 8. Wnioskuję/nie wnioskuję* o udział przedstawiciela zakładowej organizacji związkowej przy zapoznawaniu mnie z projektem oceny pracy …………….............................................................………………………………….… (nazwa zakładowej organizacji związkowej) .................................................. (podpis wnioskodawcy)