STAN PRAWNY NA 22 WRZEŚNIA 2020 Dzieci przewlekle chore w szkole Opracowała: Aneta Chamczyńska-Penkala, prawnik, zaktualizował: Michał Łyszczarz, prawnik, główny specjalista w Wydziale Oświaty w Urzędzie Miasta w Dąbrowie Górniczej, współautor komentarza do Ustawy o systemie oraz szeregu publikacji z zakresu prawa oświatowego Podstawa prawna: • Ustawa z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz.U. z 2019 r. poz. 1078), • Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2020 r. poz. 910 ze zm.), • Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 295 ze zm.), • Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 849), • Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 sierpnia 2017 r. w sprawie zasad organizacji i udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 1280), • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 736 ze zm.). Choroba przewlekła to stan łączący szereg wspólnych cech, takich jak: • długi czas trwania, • przebieg łagodniejszy niż w przypadkach ostrych, • zwykle nieodwracalność zmian, • konieczność stałej obserwacji i leczenia, • stan ten charakteryzuje się okresami ciszy i nawrotów. Wśród chorób przewlekłych, które najczęściej dotykają dzieci, należy wymienić m.in.: astmę, cukrzycę i padaczkę. Każdy dzień dla takiego dziecka oznacza reżim terminowego przyjmowania leków, wiąże się też z nieustającym niebezpieczeństwem wystąpienia objawów choroby, jak np. atak padaczki czy duszności w przypadku astmy. Przepisy Prawa oświatowego wskazują, że szkoła jest instytucją opiekuńczo-wychowawczą, a jej zadaniem jest zapewnienie dzieciom właściwych warunków do rozwoju fizycznego, umysłowego, emocjonalnego i społecznego, a także wyrównywanie ewentualnych braków i przygotowywanie do kolejnego etapu edukacji. Mimo że przepisy prawne nie wykluczają możliwości uczęszczania do szkół przewlekle chorych i niepełnosprawnych dzieci, rodzice często napotykają przeszkody uniemożliwiające lub utrudniające ich pociechom korzystanie z prawa do nauki i rozwijania się w grupie innych dzieci. Rodzice nierzadko słyszą, że do szkoły nie przyjmuje się dzieci z padaczką, astmą czy cukrzycą, bo instytucja ta nie jest w stanie zapewnić im odpowiedniej opieki. Obowiązek szkolny Zgodnie z art. 35 ust. 2 Prawa oświatowego obowiązek szkolny dziecka rozpoczyna się z początkiem roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym dziecko kończy 7 lat, oraz trwa do ukończenia szkoły podstawowej, nie dłużej jednak niż do ukończenia 18. roku życia. Obowiązek szkolny dotyczy zarówno dziecka zdrowego, jak i dotkniętego chorobą przewlekłą, przy czym Prawo oświatowe nie posługuje się pojęciem choroby przewlekłej, natomiast można tu przytoczyć art. 127 ust. 2 ww. Ustawy, w którym czytamy, że indywidualnym obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym lub indywidualnym nauczaniem obejmuje się dzieci i młodzież, których stan zdrowia uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej lub szkoły. W przypadku przewlekle chorego dziecka indywidualne nauczanie nie zawsze jest konieczne i stan zdrowia wypełniający znamiona choroby przewlekłej nie oznacza automatycznie, że rodzice dziecka mają obowiązek spełnienia warunków formalnych niezbędnych dla indywidualnego nauczania. Niestety zdarza się jednak, że dyrektor szkoły odmawia przyjęcia do danej placówki dziecka z chorobą przewlekłą, argumentując to brakiem odpowiednich warunków dla takiego ucznia. Taka decyzja nie ma podstaw prawnych i brak też w prawie oświatowym przepisów obciążających odpowiedzialnością dyrektora za takie decyzje. Obowiązki i uprawnienia dyrektora szkoły Zgodnie z podstawą programową wychowania szkolnego szkoła łagodnie wprowadza uczniów w świat wiedzy, dbając o ich harmonijny rozwój intelektualny, moralny, emocjonalny, społeczny i fizyczny. W związku z tym ważne jest odpowiednie podejście nauczyciela do ucznia. Jeśli wychowawca wie o chorobie, jest w stanie szybko i sprawnie mu pomóc, kiedy zajdzie taka potrzeba. Może również wytłumaczyć innym dzieciom, na czym polega choroba ich kolegi czy koleżanki, pomóc przezwyciężyć obawy związane z odmiennością i ułatwić uczniom polubienie się. Zgodnie z art. 68 ust. 1 pkt 3 Prawa oświatowego dyrektor szkoły musi stworzyć uczniom odpowiednie warunki do harmonijnego rozwoju psychofizycznego przez aktywne działania prozdrowotne. Jeżeli dziecko przewlekle chore zacznie uczęszczać do szkoły, dyrektor placówki ma wiele obowiązków związanych z zapewnieniem uczniowi odpowiednich warunków. Wśród nich znajdą się: • zapewnienie obecności kompetentnego nauczyciela wspomagającego, • zobowiązanie pozostałych nauczycieli do zapoznania się z chorobą dziecka, jego sytuacją rodzinną, potrzebami i zasadami postępowania w przypadku pogorszenia się stanu zdrowia, • dostosowanie sposobów i form nauczania do aktualnych trudności dziecka spowodowanych chorobą i sposobem jej leczenia, • w zależności od wieku ucznia – zapewnienie odpowiednich warunków nauki, zabawy i odpoczynku, dostosowanych do aktualnych potrzeb ucznia, • tworzenie warunków do ujawniania przez ucznia jego zdolności, kreatywności, aktywności i samodzielności, • pomoc w pokonywaniu trudności. Współpraca z rodzicami By można było zapewnić dziecku przewlekle choremu odpowiednie warunki w szkole, konieczna jest współpraca z jego rodzicami (opiekunami prawnymi). W związku z tym dyrektor powinien: • uzyskać od rodziców dziecka zaświadczenie lekarskie określające jego chorobę, • poznać jak najwięcej szczegółów o chorobie dziecka, • upewnić się, czy nie ma przeciwwskazań lekarskich do uczęszczania do szkoły albo zaleceń/ograniczeń dot. udziału w zajęciach, • dowiedzieć się, czy dziecko otrzymało zalecenia dotyczące brania leków lub samodzielnego kontrolowania stanu zdrowia (np. poziomu cukru) w czasie przebywania w szkole, czy lekarz leczący określił zagrożenia, wskazał środki ostrożności i sposoby zapobiegania objawom choroby oraz działania konieczne w przypadku pogorszenia stanu zdrowia, • ocenić, jakie są główne problemy dziecka, • ustalić, czy dziecko ma stosować odpowiednią dietę. Ponadto w ramach współpracy z rodzicami chorego dziecka dyrektor szkoły powinien ustalić i w porozumieniu z nimi zawrzeć: • sposób postępowania z dzieckiem, np. podawanie leków czy udzielanie pomocy, • zasady współpracy szkoły z rodzicami i lekarzem leczącym dziecko, w tym sposób informowania o stanie zdrowia ucznia i jego potrzebach. Kontakty między szkołą i rodzicami dziecka przewlekle chorego powinny być stałe, oparte na zaufaniu, wzajemnej wymianie informacji i zrozumieniu. Współpraca nauczyciela z rodzicami jest nie tylko ważna, ale i konieczna, dlatego powinna trwać przez cały okres nauki dziecka w szkole. Pomoc psychologiczno-pedagogiczna dla przewlekle chorego dziecka Przepisy Rozporządzenia w sprawie zasad i organizacji pomocy psychologiczno- -pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach wskazują, że taka pomoc w szkole może być udzielana rodzicom i nauczycielom. Polega ona na rozpoznawaniu i zaspokajaniu potrzeb rozwojowych i edukacyjnych dziecka oraz rozpoznawaniu indywidualnych możliwości psychofizycznych wynikających z choroby przewlekłej (§ 2 ust. 2 pkt 8). Pomoc psychologiczno-pedagogiczna w szkole jest organizowana przez dyrektora, a korzystanie z niej jest dobrowolne i nieodpłatne. Może być ona udzielana w formie: • klas terapeutycznych, • zajęć rozwijających uzdolnienia, • zajęć rozwijających umiejętności uczenia się, • zajęć dydaktyczno-wychowawczych, • zajęć specjalistycznych (korekcyjno-kompensacyjnych, logopedycznych, socjoterapeutycznych oraz innych o charakterze terapeutycznym), • zajęć związanych z wyborem kierunku kształcenia i zawodu – w przypadku uczniów szkół podstawowych oraz uczniów szkół ponadpodstawowych, • zindywidualizowanej ścieżki kształcenia, • warsztatów, • porad i konsultacji. Rodzicom takiej pomocy udziela się natomiast w formie porad, konsultacji, warsztatów i szkoleń. Zasady podawania leków dzieciom w szkole Od 12 września 2019 r. obowiązuje Ustawa o opiece zdrowotnej nad uczniami, która w rozdziale 4 reguluje podstawowe zasady sprawowania opieki nad uczniami przewlekle chorymi. Zgodnie z art. 20 ww. Ustawy opieka nad uczniem przewlekle chorym lub niepełnosprawnym w szkole jest realizowana przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania albo higienistkę szkolną. Zgodnie zapisami art. 21 ww. Ustawy w celu zapewnienia właściwej opieki nad uczniami przewlekle chorymi lub niepełnosprawnymi w szkole pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania albo higienistka szkolna współpracuje z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, rodzicami, pełnoletnimi uczniami oraz dyrektorem i pracownikami szkoły. Współpraca ta obejmuje wspólne określenie sposobu opieki nad uczniem dostosowanego do stanu zdrowia ucznia w sytuacji konieczności podawania leków oraz wykonywania innych czynności podczas pobytu ucznia w szkole. Z przepisów tych wynika, że osobami uprawnionymi do podawania leków uczniom jest pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania albo higienistka szkolna. W szczególności należy tu zwrócić uwagę na Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Zgodnie z tym załącznikiem świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej obejmują: • wykonywanie i interpretowanie testów przesiewowych, zgodnie z warunkami określonymi w części II, • kierowanie postępowaniem poprzesiewowym oraz sprawowanie opieki nad uczniami z dodatnimi wynikami testów, • czynne poradnictwo dla uczniów z problemami zdrowotnymi, • sprawowanie opieki nad uczniami z chorobami przewlekłymi i niepełnosprawnością, w tym realizacja świadczeń pielęgniarskich oraz wyłącznie na podstawie zlecenia lekarskiego i w porozumieniu z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, na którego liście świadczeniobiorców znajduje się uczeń, zabiegów i procedur leczniczych koniecznych do wykonania u ucznia w trakcie pobytu w szkole, • udzielanie pomocy przedlekarskiej w przypadku nagłych zachorowań, urazów i zatruć, • doradztwo dla dyrektora szkoły w sprawie warunków bezpieczeństwa uczniów, organizacji posiłków i warunków sanitarnych w szkole, • edukacja w zakresie zdrowia i jamy ustnej, • prowadzenie u uczniów szkół podstawowych (klasy I–VIII) znajdujących się na obszarach, gdzie poziom fluorków w wodzie pitnej nie przekracza wartości 1 mg/l, grupowej profilaktyki fluorkowej metodą nadzorowanego szczotkowania zębów preparatami fluorkowymi 6 razy w roku, w odstępach co 6 tygodni, • udział w planowaniu, realizacji i ocenie edukacji zdrowotnej. Zgodnie z pkt 4 ww. załącznika do Rozporządzenia do zadań pielęgniarki lub higienistki należy sprawowanie opieki nad uczniami z chorobami przewlekłymi. Do zakresu takiej opieki należy również podawanie leków, natomiast co istotne, z art. 21 ust. 3 Ustawy o opiece zdrowotnej nad uczniami wynika, że nie tylko pielęgniarka lub higienistka mają prawo podawania leków Zgodnie z tym przepisem podawanie leków lub wykonywanie innych czynności podczas pobytu ucznia w szkole przez pracowników szkoły może odbywać się wyłącznie za ich pisemną zgodą. Chodzi tu o zgodę pracownika. Ustawa nie wyklucza możliwości podawania leków przez inne osoby niż higienistka czy pielęgniarka, przy czym warto zauważyć, że pojęcie „pracownika szkoły” jest szerokie, bowiem oznacza nie tylko nauczycieli, lecz również pracowników niepedagogicznych. Jeżeli zatem osoby te wyrażą zgodę na podawanie leków to jest to możliwe. Należy jeszcze zwrócić uwagę na treść art. 22 Ustawy o opiece zdrowotnej nad uczniami, zgodnie z którym dyrektor szkoły zapewnia pracownikom szkoły szkolenia lub inne formy zdobycia wiedzy na temat sposobu postępowania wobec uczniów przewlekle chorych lub niepełnosprawnych, odpowiednio do potrzeb zdrowotnych uczniów. Ponownie zatem mamy tu do czynienia z pojęciem „pracownika szkoły”, zatem niezbędne szkolenia mogą być dedykowane również pracownikom niepedagogicznym. Dostępność pielęgniarki i higienistki Załącznik nr 4 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej określa również czas pracy pielęgniarki, bowiem wskazuje, że pielęgniarka lub higienistka szkolna zapewnia dostępność do świadczeń w wymiarze czasu pracy proporcjonalnym do liczby uczniów objętych opieką oraz planu godzin lekcyjnych, zgodnie z warunkami określonymi w części III. Te warunki, określone w części III załącznika, wskazują na wymaganą dostępność personelu. Czytamy w nich, że pielęgniarki są dostępne od poniedziałku do piątku, w dniach i godzinach dostępności świadczeń, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, według norm dotyczących zalecanej liczby uczniów na jedną pielęgniarkę, traktowanej dla poszczególnych typów szkół jako wartość dla jednego etatu przeliczeniowego w następujących typach szkół: • szkoła podstawowa z wyłączeniem szkół, o których mowa w pkt 3, gimnazjum, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach), szkoła artystyczna na prawach gimnazjum lub liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku – 880–1100 uczniów, • szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach): o z klasami, do których uczęszczają uczniowie niepełnosprawni, z wyjątkiem klas lub oddziałów specjalnych oraz sportowych – do ogólnej liczby uczniów w szkole należy dodać liczbę uczniów niepełnosprawnych pomnożoną przez wskaźnik i podzielić przez 880, przy czym dla uczniów:  z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim i sprawnych ruchowo, z niepełnosprawnością ruchową, słabowidzących i niewidomych, słabosłyszących i niesłyszących, przewlekle chorych (wymagających dodatkowych świadczeń zdrowotnych w czasie nauki w szkole) – wskaźnik wynosi 7,  z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim i niepełnosprawnych ruchowo oraz z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym i sprawnych ruchowo – wskaźnik wynosi 10,  z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym i niepełnosprawnych ruchowo – wskaźnik wynosi 30,  z klasami sportowymi – liczba wyliczona zgodnie z lit. a, z tym że wskaźnik dla uczniów uczęszczających do klas sportowych wynosi 2; o szkoła podstawowa, w której liczba uczniów nie przekracza 150 osób – 440–550 uczniów, o szkoły prowadzące naukę zawodu z warsztatami w szkole, szkoły sportowe – 700 uczniów; o szkoły specjalne dla dzieci i młodzieży – liczba uczniów na jedną pielęgniarkę lub higienistkę szkolną zależy od rodzaju i stopnia niepełnosprawności uczniów oraz specyfiki danej szkoły i powinna być ustalana indywidualnie przed zawarciem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej:  typ A – uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, sprawni ruchowo, słabowidzący i niedowidzący, słabosłyszący i niesłyszący, przewlekle chorzy (w tym osoby w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie) – 150 uczniów,  typ B – uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim i niepełnosprawni ruchowo oraz z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i sprawni ruchowo – 80 uczniów,  typ C – uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu znacznym i niepełnosprawni ruchowo – 30 uczniów.