(miejscowość, data) Dyrektor Przedszkola (imię i nazwisko dyrektora) Wniosek o dofinansowanie opłat lub kosztów związanych z doskonaleniem zawodowym nauczyciela 1. Dane osobowe wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko nauczyciela: ........................................................................................... 2) Adres zamieszkania: ......................................................................................................... 3) Stanowisko: ........................................................................................................ 4) Wykształcenie (poziom wykształcenia): ...................... na kierunku: .............................. 5) Staż pracy na stanowisku nauczyciela: ............................................................................ 6) Nazwa formy doskonalenia zawodowego, o dofinansowanie której ubiega się nauczyciel: ....................................................................................................................... 2. Informacja o podjętej formie doskonalenia zawodowego: 1) Nazwa organizatora formy doskonalenia zawodowego, o dofinansowanie której ubiega się nauczyciel: ...................................................................................................... 2) Czas trwania/data doskonalenia: ...................................................................................... 3) Wysokość opłaty lub wysokość kosztów, o dofinansowanie których ubiega się nauczyciel (dołączyć kopię dowodu wpłaty): .................................................................. 4) Uzasadnienie przydatności w pracy zawodowej formy doskonalenia zawodowego, o dofinansowanie której ubiega się nauczyciel: ............................................................ (podpis nauczyciela) 3. Opinia dyrektora przedszkola w sprawie przyznania dofinansowania posiadającego akredytację kuratora oświaty – uzasadnienie celowości podjętych studiów lub innej formy doskonalenia: (data i podpis dyrektora) Pouczenie Ze środków na dofinansowanie doskonalenia zawodowego nauczycieli pochodzących z budżetów organów prowadzących, na podstawie § 2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 23 sierpnia 2019 r. w sprawie dofinansowania doskonalenia zawodowego nauczycieli, szczegółowych celów szkolenia branżowego oraz trybu i warunków kierowania nauczycieli na szkolenia branżowe (Dz.U. z 2019 r. poz. 1653), dofinansowuje się: 1) koszty związane z podróżą służbową ustalone na zasadach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 775 § 2 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.): a) nauczycieli biorących udział w formach doskonalenia zawodowego nauczycieli, o których mowa w art. 70a ust. 3a Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1762 ze zm.), b) osób organizujących i prowadzących daną formę doskonalenia zawodowego nauczycieli, o której mowa w art. 70a ust. 3a pkt 1 i 3 Karty nauczyciela; 2) koszty wynagrodzenia osób prowadzących: a) daną formę doskonalenia zawodowego nauczycieli, o której mowa w art. 70a ust. 3a pkt 1 Karty nauczyciela, b) działania w ramach wspomagania szkół oraz sieci współpracy i samokształcenia dla nauczycieli – niebędących pracownikami publicznej placówki doskonalenia nauczycieli, publicznej biblioteki pedagogicznej lub publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej, która tę formę, wspomaganie lub sieć organizuje; 3) opłaty pobierane za formy doskonalenia zawodowego nauczycieli, o których mowa w art. 70a ust. 3a pkt 1, 2 i 4 Karty nauczyciela, 4) koszty druku i dystrybucji materiałów szkoleniowych i informacyjnych dla nauczycieli.