……………………………………… (miejscowość i data) ……………………………… (oznaczenie szkoły) ............................................... ............................................... ............................................... (dane adresata) Zawiadomienie o wypadku osoby pozostającej pod opieką szkoły Na podstawie § 41 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1166 ze zm.) zawiadamiam o wystąpieniu wypadku w dniu ........... z udziałem osoby pozostającej pod opieką Szkoły ............................................. Dane identyfikujące poszkodowanego ucznia Nazwisko i imię Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Telefon kontaktowy do opiekuna ustawowego Dane dotyczące okoliczności wypadku Data i godzina wypadku Miejsce wypadku Rodzaj zajęć, w trakcie których doszło do wypadku Dane osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym Opis urazu Rodzaj i miejsce uszkodzenia ciała Dane osoby udzielającej pierwszej pomocy Dane dotyczące świadków wypadku Lp. Nazwisko i imię Stanowisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Wstępne wnioski powypadkowe: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... ...................................................... (podpis dyrektora/osoby upoważnionej)