…............................... (pieczęć szkoły) Zgoda na objęcie ucznia opieką profilaktyczną Zgodnie z art. 7 Ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz.U. z 2019 r. poz. 1078) ja, niżej podpisana/y ....................................................................................................................................................... (imię i nazwisko rodzica, opiekuna prawnego ucznia małoletniego lub pełnoletniego ucznia) wyrażam zgodę na objęcie pozostającej/ego pod moją opieką/ mnie ......................................................................................................................................... (imię i nazwisko ucznia małoletniego i PESEL) profilaktyczną opieką zdrowotną w szkole. Wyrażam zgodę na: Rodzaj świadczenia TAK NIE świadczenia ogólnostomatologiczne świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielane w dentobusie objęcie opiekę nad uczniem przewlekle chorym lub niepełnosprawnym w szkole przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania albo higienistkę szkolną Wyrażam sprzeciw na: profilaktyczne świadczenia stomatologiczne profilaktyczne świadczenia stomatologiczne udzielane w dentobusie ..................................................... ................................................... (data i miejscowość) (czytelny podpis opiekuna lub pełnoletniego ucznia)