Upoważnienie do odbioru dziecka ze świetlicy Wyrażam zgodę na samodzielne wyjście dziecka ze świetlicy w następujące dni, w podanych godzinach. Jednocześnie oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Upoważnienie do odbioru dziecka przez osoby wskazane przez rodziców (stopień pokrewieństwa): …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Miejsce pracy rodziców (prawnych opiekunów): Matka …………………………………………………………………………………………... Telefon do zakładu pracy ………………………………………………………………………. Ojciec …………………………………………………………………………………………... Telefon do zakładu pracy ……………………………………………………………………..... Informacje dodatkowe (choroby, przeciwwskazania, alergie, uwagi dotyczące zachowania, mające wpływ na pobyt dziecka w świetlicy szkolnej): …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... ..…………………………………. (podpis rodziców / prawnych opiekunów)