(miejscowość i data) Wnioskodawca: (imię, nazwisko lub nazwa i adres) reprezentowany przez: (imię, nazwisko i adres) (nazwa właściwego organu administracji architektoniczno-budowlanej) Zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych Zgłaszam zamiar rozpoczęcia robót budowlanych polegających na: (określić rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych) na terenie działki/działek nr ........... ark. ........ obręb ..........................., położonej/położonych w ................................... przy ul. ............................................... Termin realizacji zamierzenia: .................................................. (podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika) Do zgłoszenia należy dołączyć: 1) oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, 2) odpowiednie szkice lub rysunki obrazujące zamierzenie budowlane (np. mapka terenu z naniesioną lokalizacją obiektów, dokumentacja fotograficzna stanu istniejącego), 3) w zależności od potrzeb – pozwolenia, uzgodnienia lub opinie wymagane odrębnymi przepisami, 4) dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa (oryginał lub odpis poświadczony za zgodność z oryginałem).