........................................................ ......................................................... (miejscowość, data) .................................................. .................................................. (inwestor – nazwa i adres) Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w .................................................... Dotyczy sprawy: ........................................................ (sygnatura akt) Zawiadomienie o terminie rozpoczęcia robót budowlanych Zgodnie z art. 41 ust. 4 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 2351 ze zm.) zawiadamiam, że z dniem ................................... w oparciu o decyzję o pozwoleniu na budowę z dnia .................................... rozpoczynam roboty budowlane na nieruchomości w ........................................ przy ul. ..................................................., nr działki ...................................., polegające na budowie: .......................................................................... ....................................................................................................................................................... (inwestycja) Obowiązki kierownika budowy – inspektora nadzoru pełnić będzie: ......................................... ....................................................................................................................................................... (imię i nazwisko, adres) ........................................................ (podpis) Załączniki: 1) oświadczenie kierownika budowy (robót) stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi), a także zaświadczenie o przynależności do izby samorządu zawodowego, 2) w przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego – oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego stwierdzające przyjęcie obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego nad robotami budowlanymi, a także zaświadczenie o przynależności do izby samorządu zawodowego, 3) informacja zawierająca dane zamieszczane w ogłoszeniu o bezpieczeństwie pracy i ochronie zdrowia na terenie budowy. 4) Uwagi: Kto przystępuje do budowy lub prowadzi roboty budowlane bez dopełnienia wymagań określonych w art. 41 ust. 4, art. 42, art. 44, art. 45, podlega karze grzywny (art. 93 pkt 4 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane).