…………………………… (miejscowość, data) ………………………………………… (imię i nazwisko nauczyciela) ………………………………………… (adres) ………………………………………… (telefon) Kurator Oświaty w …………………………………. ……………………………………. Wniosek nauczyciela mianowanego o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego na stopień nauczyciela dyplomowanego Na postawie art. 9b ust. 3 i art. 9d ust. 7 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2215) proszę o wszczęcie postępowania kwalifikacyjnego na stopień nauczyciela dyplomowanego. Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1) dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe, tj.: …………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………, 2) akt nadania stopnia awansu zawodowego nauczyciela mianowanego, 3) zaświadczenie dyrektora szkoły o wymiarze zatrudnienia oraz nauczanym przedmiocie w dniu wydania zaświadczenia oraz w okresie odbywania stażu, dacie zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego, dacie złożenia sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego i dacie złożenia przez nauczyciela sprawozdania z realizacji tego planu, 4) kopię sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem, 5) kopię oceny dorobku zawodowego za okres stażu, poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem, 6) opis realizacji wymagań określonych w § 8 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 26 lipca 2018 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz.U. z 2018 r. poz. 1574 ze zm.) ze wskazaniem uzyskanych efektów dla nauczyciela i szkoły………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………….., 7) kopię dyplomu lub świadectwa potwierdzającego znajomość języka obcego na poziomie podstawowym, o których mowa w przepisach w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli, poświadczone przez pracodawcę za zgodność z oryginałem – jeżeli nauczyciel realizował zadanie, o którym mowa w § 8 ust. 3 pkt 4 lit. c (uzyskanie umiejętności posługiwania się językiem obcym na poziomie podstawowym, a w przypadku nauczycieli języków obcych – umiejętności posługiwania się drugim językiem obcym na poziomie podstawowym). ……………………………… (podpis) 1 Należy załączyć świadectwa pracy ze wszystkich szkół, w których nauczyciel był zatrudniony w okresie stażu, a jeżeli nie można udokumentować świadectwem pracy – zaświadczenie dyrektora szkoły.