(miejscowość i data) (inwestor – nazwa i adres) Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w Dotyczy sprawy: (sygnatura akt) Zawiadomienie o terminie rozpoczęcia robót budowlanych Zgodnie z art. 41 ust. 4 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1186 ze zm.) zawiadamiam, że z dniem ............................................, w oparciu o decyzję o pozwoleniu na budowę z dnia ......................................., rozpoczynam roboty budowlane na nieruchomości w .............................................., przy ul. ........................................., nr działki ........................, polegające na budowie: ...................................................................................... (inwestycja) Obowiązki kierownika budowy – inspektora nadzoru pełnić będzie: (imię i nazwisko, adres) (podpis) Załączniki: 1) oświadczenie kierownika budowy (robót), stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi), a także zaświadczenie o przynależności do izby samorządu zawodowego, 2) w przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego – oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego, stwierdzające przyjęcie obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego nad robotami budowlanymi, a także zaświadczenie o przynależności do izby samorządu zawodowego, 3) informacja zawierająca dane zamieszczane w ogłoszeniu o bezpieczeństwie pracy i ochronie zdrowia na terenie budowy. Uwagi: Kto przystępuje do budowy lub prowadzi roboty budowlane bez dopełnienia wymagań określonych w art. 41 ust. 4, art. 42, art. 44, art. 45, podlega karze grzywny (art. 93 pkt 4 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane).