(miejscowość i data) Inwestor: (imię, nazwisko lub nazwa i adres) (nazwa właściwego organu administracji architektoniczno-budowlanej) Wniosek o wydanie dziennika budowy Dla inwestycji realizowanej na podstawie pozwolenia na budowę/rozbiórkę, zgłoszenia budowy/rozbiórki z dnia ..............................., nr decyzji ........................................., sygnatura sprawy ........................................ Inwestycja: Adres prowadzenia robót: (podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) Pouczenie: Inwestor jest obowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, na które jest wymagane pozwolenie na budowę, właściwy powiatowy inspektorat nadzoru budowlanego oraz projektanta sprawującego nadzór nad zgodnością realizacji budowy z projektem co najmniej na siedem dni przed ich rozpoczęciem, dołączając na piśmie: 1) Oświadczenie kierownika budowy (robót) stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi), a także zaświadczenie o przynależności do izby samorządu zawodowego. 2) W przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego – oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego stwierdzające przyjęcie obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego nad robotami budowlanymi, a także zaświadczenie o przynależności do izby samorządu zawodowego. 3) Informację zawierającą dane zamieszczane w ogłoszeniu o bezpieczeństwie pracy i ochronie zdrowia na terenie budowy.