(miejscowość, data) (wykonawca) Protokół nr .......... z odbioru instalacji gazowej i przeprowadzonej głównej próby szczelności W budynku nr .............. lokal nr .............. na działce geodezyjnej nr .............. przy ul. .................................................. 1. Inwestor: adres: 2. Wykonawca: adres: 3. Instalacja wykonana na podstawie: a) projekt techniczny wykonany przez ................................................................................. (nazwa i adres biura projektowego, data opracowania projektu) b) warunki przyłączeniowe dostawcy gazu nr ............ z dnia ........................... c) pozwolenie na budowę nr ............ z dnia ........................... 4. Kierownik budowy: .......................................................................................................... (imię i nazwisko – nr uprawnień budowlanych) 5. Oświadczenie kierownika budowy: Stwierdzam, że instalacja gazowa została wykonana zgodnie z projektem, pozwoleniem na budowę oraz zgodnie z obowiązującymi przepisami i normami oraz stwierdzam oczyszczenie instalacji z pozostałych w niej zanieczyszczeń po budowie. Do budowy użyto materiałów dopuszczonych dla instalacji gazowej – dowody w załączeniu do dokumentacji odbioru. Instalację (poza budynkiem) na terenie działki nr ................... o długości ................... zinwentaryzowano powykonawczo – szkic geodezyjny i mapka w załączeniu. Wykonawca zapewnia, że prace regulacyjne przyłączonych urządzeń gazowych wykona po napełnieniu instalacji paliwem gazowym. Urządzenia podlegające serwisowaniu producenta powinny być uruchomione przez autoryzowany serwis – według wskazań instrukcji obsługi – po uzgodnieniu terminu prac z użytkownikiem urządzeń gazowych. (podpis kierownika budowy) 6. Główna próba szczelności instalacji: Medium próbne: powietrze, gaz obojętny*, obowiązują parametry próby według uregulowań w Rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 1999 r. w sprawie warunków technicznych użytkowania budynków mieszkalnych (Dz.U. z 1999 r. Nr 74 poz. 836 ze zm.). Ciśnienie próby: ............. czas trwania próby: ............ Wynik: pozytywny/negatywny* Pomiaru dokonano manometrem .................. nr fabryczny ................ zakres ................... Data sprawdzenia: ................................... Uwaga: próbę należy ponowić w przypadku nienapełnienia instalacji gazem przed upływem sześciu miesięcy. W budynkach wielokondygnacyjnych: poziomy i piony instalacyjne – wyniki prób: pozytywne/negatywne*. 7. Informacja o urządzeniach instalacji: a) gazomierz projektowany: typ ................... Q max ................... miejsce zainstalowania .............................................................................................. podejście gazomierzowe 130 mm–250 mm* b) gazomierz istniejący: typ ............................ nr fabryczny .................................... Nr lokalu Odbiornik gazu Nowo zamontowane Istniejące Wyniki próby Nazwa odbiornika Typ odbiornika Moc (kW) Liczba (szt.) Moc (kW) Liczba (szt.) Wyniki próby: P – pozytywny, N – negatywny 8. Zamontowany*, projektowany* reduktor na przyłączu: typ ................... liczba sztuk ............. 9. Uwagi: 10. Członkowie komisji: a) Inwestor ............................................................. .............................................. (nazwisko i imię) (podpis) b) Wykonawca ............................................................. .............................................. (nazwisko i imię) (podpis) 11. Nadzór nad wykonaniem głównej próby szczelności pełnił: (nazwisko i imię, nr uprawnień) (podpis) Niniejszy protokół stanowi podstawę do: 1. Zgłoszenia wybudowanej instalacji do użytkowania. 2. Zlecenia napełnienia instalacji gazem do dostawcy gazu. 3. Uruchomienia urządzeń gazowych przez autoryzowany serwis producenta. Protokół otrzymują: 1. Inwestor – 1 egz. 2. Wykonawca instalacji – 1 egz. 3. Dostawca gazu – 1 egz. Załącznik: protokół kominiarski o prawidłowym podłączeniu odbiorników gazu do przewodów spalinowych i sprawności układu wentylacyjnego nr .................................... z dnia ........................................ wystawiony przez ................................................................................ * Niepotrzebne skreślić.