Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr ………………. Burmistrza ……………………… …………………………… z dnia …………………………… (pieczęć jednostki) ..……………………………….. (miejscowość, data) Protokół nr ...................................... likwidacji składników majątku W związku ze złożonym drugostronnie wnioskiem o likwidację Komisja Likwidacyjna ……………………………………………… w …..…………………………………………… w składzie: Przewodniczący: ………………………………………………, Członkowie: …………………………………………………., …………………………………………………., …………………………………………………., ……………………………………………….... . przeprowadziła postępowanie likwidacyjne w obecności osoby, której mienie zostało powierzone ……………………………………………………… i stwierdziła, że składniki odwrotnie wymienione od poz. …………………….. do poz. ………..…………… uległy: …………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………….. (zużyciu, zniszczeniu, uszkodzeniu nienadającym się do naprawy itp.) Wyżej wymienione składniki majątkowe uległy fizycznej likwidacji przez: ………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………… Podpisy Komisji Likwidacyjnej: Przewodniczący: ………………………………………, Członkowie: …………………………………………., …………………………………………., …………………………………………., ………………………………………….. Zatwierdzam: ………………………………… (podpis dyrektora) Księgowość Wpłynęło dnia: ………………………………………………………………………………….. Podpis: …………………………………………………………………………………………... Dotyczy: …………………………………………………………………………………………………… Treść Konto Winien Suma konto Konto Ma Uwagi: Księgowano: ………………… (podpis głównego księgowego)