Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr ……………… Burmistrza ……………………… …………………………… z dnia …………………………… (pieczęć jednostki) Wniosek do Komisji Likwidacyjnej …………………………………… w …………………………………… Stawiam wniosek o likwidację następujących składników majątkowych: Lp. Nazwa Numer inwent. Data zakupu Cena jednostk. (zł) Liczba (szt.) Wartość początkowa (zł) Wartość umorzona (zł) 1. 2. 3. 4. 5. Uzasadnienie wniosku: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… (podpis osoby składającej wniosek) Wypełnia się w trzech egzemplarzach dla: przewodniczącego Stałej Komisji Likwidacyjnej, osoby, której mienie zostało powierzone oraz kierownika ds. organizacyjno- -administracyjnych. Wyrażam zgodę: ……………………………………… (podpis kierownika komórki OA) Akceptuję: ………………………………………. (podpis dyrektora)