(miejscowość, data) Pan/Pani Dyrektor Przedszkola w Deklaracja Ja, niżej podpisany/podpisana* ................................................. ojciec/matka/opiekun prawny* dla ......................................................... (imię i nazwisko dziecka) deklaruję chęć skorzystania z usług Przedszkola ....................................................... w .................................................. od dnia .................................. w wymiarze ................ godzin dziennie. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/świadoma* środków bezpieczeństwa podjętych przez Przedszkole ............................................ w ....................................... w celu zapewnienia bezpiecznego pobytu ............................................................. (imię i nazwisko dziecka) w placówce. Znane są mi również zagrożenia związane z panującą epidemią COVID-19 i zobowiązuję się do przekazania dziecku instrukcji dotyczących bezpiecznego zachowania w Przedszkolu. (podpis) * Niepotrzebne skreślić.