(miejscowość i data) (dane przedszkola) (dane właściwej Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej) Zgłoszenie zastrzeżeń do ustaleń pracownika powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej zawartych w protokole kontroli Niniejszym składam zastrzeżenia do ustaleń zawartych w protokole nr ....................... z dnia .................................. dotyczącego kontroli przeprowadzonej przez pracownika Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w ............................................................... w dniach .................................................. w .............................................. Uzasadnienie zastrzeżeń (podpis dyrektora przedszkola)