OŚWIADCZENIE o sprawowaniu opieki nad dzieckiem w związku z zamknięciem z powodu COVID-19 placówki, do której uczęszcza dziecko albo niemożności sprawowania opieki przez nianię lub dziennego opiekuna Instrukcja wypełniania 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem) 3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie. Dane wnioskodawcy PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu Imię Nazwisko Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie Rachunek bankowy, na który ma być przekazywane świadczenie Oświadczam, że sprawowałam/em osobistą opiekę nad: dzieckiem/dziećmi osobą, nad którą sprawuję opiekę prawną w okresie (podaj daty): w związku z: zamknięciem z powodu COVID-19 placówki, do której uczęszcza dziecko/dzieci/podopieczny niemożnością sprawowania opieki nad dzieckiem przez nianię lub dziennego opiekuna Dane dziecka/ dzieci / podopiecznego (imię, nazwisko, data urodzenia, PESEL): Czy dziecko / podopieczny legitymuje się: orzeczeniem o niepełnosprawności / o znacznym stopniu niepełnosprawności / o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności / o potrzebie kształcenia specjalnego: Tak Nie Jeżeli tak, dołącz orzeczenie lub jego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez płatnika składek. Oświadczam, że: w okresie, za który ubiegam się o zasiłek opiekuńczy, jest drugi rodzic / współmałżonek, który może zapewnić opiekę dziecku/dzieciom Tak w dniach: Nie drugi rodzic / współmałżonek: nie otrzymał dodatkowego zasiłku opiekuńczego otrzymał dodatkowy zasiłek opiekuńczy za dni: Dane drugiego rodzica / małżonka (imię, nazwisko, PESEL): Data dd / mm / rrrr Czytelny podpis osoby, która składa wniosek Informacja Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres sprawowania opieki nad dzieckiem w związku z zamknięciem z powodu COVID-19 żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola, szkoły lub innej placówki, do której dziecko uczęszcza albo w okresie niemożności sprawowania opieki nad dzieckiem przez nianię lub dziennego opiekuna. Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje rodzicom lub opiekunom prawnym dzieci, którzy opiekują się:  dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat,  dzieckiem, które posiada orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności - do ukończenia 18 lat,  dzieckiem, które posiada orzeczenie o niepełnosprawności - do ukończenia 16 lat,  dzieckiem, które posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego. Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje także rodzicom lub opiekunom prawnym dorosłej osoby niepełnosprawnej w przypadku zamknięcia z powodu COVID-19 placówki, do której uczęszcza dorosła osoba niepełnosprawna, tj.: szkoły, ośrodka rewalidacyjno-wychowawczego, ośrodka wsparcia, warsztatu terapii zajęciowej, innej placówki pobytu dziennego o podobnym charakterze. Dodatkowy zasiłek opiekuńczy przysługuje, jeśli nie ma drugiego rodzica / współmałżonka, który może zapewnić opiekę dziecku / osobie niepełnosprawnej. Dodatkowy zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dzieckiem do 8 lat przysługuje do 46 dni, w pozostałych przypadkach do 32 dni. Okres ten nie jest wliczany do limitu 60 dni w roku kalendarzowym z tytułu opieki nad dzieckiem do 14 lat, ani do limitu 30 dni w roku kalendarzowym z tytułu opieki nad dzieckiem niepełnosprawnym.