………………………………………… ………………………,………… (oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) …………………………………… …………………………………… …………………………………… (dane pracodawcy) Wniosek o urlop rodzicielski Niniejszym, na podstawie art. 1821a § 4 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1040 ze zm.), zwracam się z prośbą o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w wymiarze ………………, od dnia ……………… do dnia ……………… Jednocześnie informuję, że dodatkowy urlop macierzyński zakończy się w dniu ………………/pierwsza/druga część urlopu rodzicielskiego zakończy się w dniu ………………, natomiast okres wykorzystanego urlopu wyniesie ……………… . ……………………………………… (podpis pracownika) Załącznik: oświadczenie drugiego rodzica. …………………………………… ………………………,………… …………………………………… (miejscowość, data) (imię i nazwisko drugiego rodzica) Oświadczenie W związku ze złożeniem wniosku o urlop rodzicielski w dniu ……………… niniejszym oświadczam, że: • nie mam zamiaru korzystać z urlopu macierzyńskiego przez okres wskazany w przedmiotowym wniosku, • zamierzam korzystać z urlopu macierzyńskiego w okresie objętym przedmiotowym wnioskiem (od dnia ……………… do dnia ………………) . ……………………………………… (podpis drugiego rodzica)