……………………………………… ……………………………… (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie części urlopu rodzicielskiego Zgodnie z art. 1821c–1d Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1040 ze zm.) proszę o udzielenie mi części urlopu rodzicielskiego w związku z urodzeniem się ……………………………… r. mojej córki/mojego syna ………………………………………………… (imię i nazwisko), na okres od ………… do ………… r. w wymiarze ……… tygodni, począwszy od ………… r. Jednocześnie informuję, że urlop macierzyński udzielony w związku z urodzeniem się córki/syna1/ ………….. część urlopu rodzicielskiego zakończy się …………………………… r. i obejmował/-a okres ……… tygodni2. ………………………………… (podpis pracownika) Załączniki: 1. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) albo kopia. 2. Oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku. Akceptuję: ………………………………………… (data i podpis pracodawcy albo osoby go reprezentującej) 1 Dotyczy wniosku o pierwszą część urlopu. 2 Dotyczy wniosku o kolejną część urlopu.