……………………………………… ……………………………… (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… (dane pracodawcy) Oświadczenie w sprawie wykorzystywania urlopu rodzicielskiego Zgodnie z art. 1821a Ustawy z dnia 26 czerwca 1947 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1040 ze zm.) w nawiązaniu do wniosku o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego/części urlopu rodzicielskiego w związku z urodzeniem się …………………………… r. mojej córki/mojego syna ………………………………………………… (imię i nazwisko), oświadczam, że w okresie objętym wnioskiem matka/ojciec dziecka nie zamierza korzystać z tego urlopu //matka/ojciec dziecka zamierza korzystać z tego urlopu w okresie od ………… r. do ………… r. ………………………………… (podpis pracownika) Akceptuję: ………………………………………… (data i podpis pracodawcy albo osoby go reprezentującej)