OŚWIADCZENIE osoby wspólnie zamieszkującej lub gospodarującej z osobą, która odbywa obowiązkową kwarantannę po przekroczeniu granicy/na podstawie decyzji państwowego inspektora sanitarnego*/ Instrukcja wypełniania Wypełnij to oświadczenie i w terminie 3 dni roboczych od zakończenia kwarantanny przekaż je pracodawcy (zleceniodawcy) albo do nas – przez PUE ZUS lub w formie papierowej - jeżeli prowadzisz pozarolniczą działalność lub współpracujesz z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność albo jesteś duchownym i mamy ustalić prawo do zasiłku chorobowego. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem) 3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie. Dane osoby wspólnie zamieszkującej lub gospodarującej z osobą, która odbywa obowiązkową kwarantannę po przekroczeniu granicy/na podstawie państwowego inspektora sanitarnego*/ PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu Imię Nazwisko Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie Rachunek bankowy, na który ma być przekazywane świadczenie */ Niepotrzebne skreśl Dane osoby odbywającej obowiązkową kwarantannę po przekroczeniu granicy/na podstawie decyzji państwowego inspektora sanitarnego*/ PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu Imię Nazwisko */ Niepotrzebne skreśl Dane dotyczące obowiązkowej kwarantanny Data rozpoczęcia i zakończenia kwarantanny od do dd / mm / rrrr dd / mm / rrrr Zobowiązuję się poinformować płatnika zasiłku chorobowego (płatnika składek lub ZUS) o skróceniu lub zwolnieniu mnie z obowiązku odbycia kwarantanny przez państwowego inspektora sanitarnego. Data dd / mm / rrrr Czytelny podpis osoby, która składa oświadczenie