OŚWIADCZENIE o odbywaniu obowiązkowej kwarantanny po przekroczeniu granicy Instrukcja wypełniania Wypełnij to oświadczenie i w terminie 3 dni roboczych od zakończenia kwarantanny przekaż je pracodawcy (zleceniodawcy) albo do nas – przez PUE ZUS lub w formie papierowej - jeżeli prowadzisz pozarolniczą działalność lub współpracujesz z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność albo jesteś duchownym i mamy ustalić prawo do zasiłku chorobowego. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem) 3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie. Dane osoby odbywającej kwarantannę PESEL Seria i numer paszportu, jeżeli był okazywany Straży Granicznej w ramach kontroli Imię Nazwisko Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie Rachunek bankowy, na który ma być przekazywane świadczenie Dane dotyczące obowiązkowej kwarantanny Data rozpoczęcia i zakończenia kwarantanny od do dd / mm / rrrr dd / mm / rrrr Zobowiązuję się poinformować płatnika zasiłku chorobowego (płatnika składek lub ZUS) o skróceniu lub zwolnieniu mnie z obowiązku odbycia kwarantanny przez państwowego inspektora sanitarnego. Data dd / mm / rrrr Czytelny podpis osoby, która składa oświadczenie