Dyrektor Szkoły ……………….… ……………………………… …………………………………... (miejscowość i data) Liczba dziennika: ……………… Protokół przyjęcia ustnie wniesionego podania W dniu …………………….r. w Szkole ……………………………… w …………………………… stawiła/stawił się Pani/Pan ……………………………… zamieszkał/zamieszkały w …………………………, oświadczając, iż wnosi ustnie podanie w sprawie zezwolenia na indywidualny tok nauki córki/syna ………………………………… . Wnioskodawca ustnie podał uzasadnienie swojego wniosku o następującej treści: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . Protokół odczytano wnoszącemu podanie. Omówienie skreśleń i poprawek: ……………………………………………………………………… ............................................ (podpis wnoszącego podanie) ........................................... (podpis osoby przyjmującej podanie)