…………………………………… (miejscowość i data) ……………………………… ……………………………… (dane pracodawcy) ……………………………… (nr pisma) …………………………………… (dane ZUS-u) Zaświadczenie Zaświadcza się, że Pani/Pan …………………………………, urodzona/urodzony ……………………, zamieszkała/zamieszkały w ………………………………, posiadająca/posiadający numer PESEL ……………………………………, uprawniona/uprawniony do renty o symbolu ………………………………………, w okresie od ………………… do …………………. nadal jest zatrudniona/zatrudniony w ………………………………………………… na podstawie umowy o pracę na czas ……………………………. . Wynagrodzenie brutto wypłacone pracownikowi w okresie od ………………… do ………………… wraz z wynagrodzeniem za czas niezdolności do pracy oraz świadczeniami z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa wyniosło ogółem: ………………………., tj. w poszczególnych miesiącach roku ………………….: • styczeń – …………… brutto, • luty – …………… brutto, • marzec – …………… brutto, • kwiecień – …………… brutto, • maj – …………… brutto, • czerwiec – …………… brutto, • lipiec – …………… brutto, • sierpień – …………… brutto, • wrzesień – …………… brutto, • październik – …………… brutto, • listopad – …………… brutto, • grudzień – …………… brutto. …………………………………………….. (podpis oraz imienna pieczątka osoby upoważnionej)