………………………………………… (miejscowość, data) …………………………………… (imię i nazwisko) …………………………………… (adres zamieszkania) Dyrektor ……………………… ………………………………… ………………………………… Wniosek o przyznanie pomocy z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych Wnioskuję o przyznanie pomocy z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w formie: .………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….. ……………………………… (podpis wnioskodawcy)