Oświadczenie o dochodach za rok ……… ………………………………………… (imię i nazwisko) ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… (adres) Oświadczam, że dochód miesięczny na jednego członka rodziny wynosi …………………. (Podstawę obliczenia świadczenia stanowi miesięczny dochód brutto na osobę, czyli wszelkie dochody osób wspólnie zamieszkujących i gospodarujących podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, podatkiem rolnym z ostatniego roku poprzedzającego złożenie oświadczenia, pochodzące z takich źródeł jak: wynagrodzenie wynikające z umowy o pracę, umowy-zlecenia i umowy o dzieło, umowy agencyjnej, renty, emerytury, alimenty, dochody z działalności gospodarczej, najmu, dzierżawy, podzielone przez 12 miesięcy i przez liczbę osób zamieszkujących i pozostających w gospodarstwie domowym). Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: ……………….., w tym: .......................................................................................................................................... Dodatkowo oświadczam, że wszystkie dane są zgodne ze stanem rzeczywistym. ……………………………………………… (data i podpis osoby składającej oświadczenie)